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广水市城乡贫困群众医疗救助管理办法

[日期:2017-04-14] 来源:  作者:一医院合管科 [字体: ]

 

广水市城乡贫困群众医疗救助管理办法

广政办发[2016]24

 

 

第一章             总则

 

第一条   为了进一步完善我市城乡医疗救助制度,缓解贫困群众看病的困难,根据《社会救助暂行办法》和《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开战重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》(鄂政办发【201539号)文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条   城乡贫困群众医疗救助以住院医疗救助为主,坚持政府救助与社会帮扶相结合的方针,坚持医疗救助水平与经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则。

第三条   市民政部门是全市城乡贫困群众医疗救助主管部门,负责制定贫困群众医疗救助政策组织实施及监督检查工作,负责医疗救助定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)规划、资格审核、评定、监督管理和考核工作。市卫计部门负责指导并督促全市定点医疗机构设立医疗救助窗口,公开医疗优惠减免项目和标准,兑现见面承诺,为救助对象提供优质服务。市财政部门负责按照有关规定安排落实医疗救助资金,加强对资金管理和使用情况的监督检查。承办大病保险的商业保险机构负责与市医保局的手续衔接,做好大病保险的即时结算工作。

第四条   按照公开平等、竞争择优的原则确定定点医疗机构。市民政部门会同卫计、医保、财政等有关部门加强对定点医疗机构的评定、监督,对定点医疗机构实行日常监督检查、定期检查、年度考核和医疗救助对象举报专查相结合的监督考核制度,建立定点医疗机构准入和退出机制,实行动态管理。

第五条   城乡贫困群众定点医疗机构住院实行“一站式”医疗救助即出院及时结算便民工程,办好城乡医保、大病保险、医疗救助“三办合一”服务窗口,全面推进定点医疗机构先垫付医疗救助资金事后由定点医疗机构到市民政部门统一结算制度。

第六条   鼓励和支持红十字会、慈善机构、企业及个人以各种形式参与贫困群众医疗救助工作;鼓励本地医疗机构开设慈善门诊、慈善药店,为贫困群众提供优惠减免服务。

 

第二章           定点医疗机构的管理

 

第七条   具备以下条件的,可申请定点医疗机构:

(一)  必须取得《医疗机构执业许可证》,且被列为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构;

(二)  遵守国家医疗服务相关政策、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(三) 严格执行物价部门制定的医疗服务和药品价格政策;

(四) 严格执行医疗救助有关政策规定,建立与医疗救助制度相适应的内部管理制度和及时结算制度,配备必要的工作人员和设施;

(五) 接受市民政部门的监督和管理,认真履行与市民政部门签订的协议。

第八条   具备相应资格的医疗机构,可向市民政部门提出申请纳入定点医疗机构,并提供以下资料:

(一)请求纳入定点医疗机构的书面申请;

(二)《医疗机构执业许可证》副本及复印件;

(三)被列为基本医疗保险定点医疗机构的证明;

(四)市民政部门规定的其他材料。

第九条   经市民政、卫计、医保、财政部门联合审定的定点医疗机构,由市民政部门给予确定为医疗救助定点医疗机构,授予“医疗救助定点医疗机构”牌匾并向社会公布。医疗救助定点医疗机构资格有效期原则上为2年,有效期满需进行重新审定和公布。“医疗救助定点医疗机构”牌匾由民政部门统一制作和管理,被取消定点医疗机构资格的,定点牌匾由市民政部门负责收回。

第十条   定点医疗机构实行退出制度。定点医疗机构出现违反医疗救助有关管理规定行为的,由市民政部门给予取消定点医疗机构的资格。被取消定点资格的医疗机构,1年以后方可重新申请。

第十一条       定点医疗机构实行协议管理。市民政部门与定点医疗机构签订《定点医疗机构协议书》,明确双方的权利、义务和责任。协议原则上每2年签订1次。市民政部门与定点医疗机构因履行服务协议发生争议的,双方协商解决。

第十二条       市内医疗救助定点医疗机构是:市第一人民医院、市第二人民医院、市中医院、市妇幼保健院、应办社区服务中心(印台医院)、广办社区服务中心(白泉医院)、市疾病预防控制中心、吴店镇卫生院、郝店镇中心卫生院、蔡河镇卫生院、关庙镇卫生院、余店镇中心卫生院、马坪镇卫生院、长岭镇中心卫生院、陈巷镇卫生院、骆店乡卫生院、城郊乡卫生院、十里办事处卫生院、武胜关镇卫生院、杨寨镇中心卫生院、李店乡卫生院、太平乡卫生院。

第十三条       定点医疗机构应根据医疗救助有关规定,做好以下工作:

(一)及时掌握现行医疗救助相关政策、标准;

(二)在结算处醒目位置宣传现行医疗救助相关政策、标准,主动提示符合条件的患者申请医疗救助;

(三)严格按照医疗救助相关规定,落实优惠减免政策;

(四)严格按照医疗救助相关规定,落实救助对象必要的身份审查,严禁冒充医疗救助对象进行治疗的行为;

(五)为医疗救助对象提供合理的用药、检查和治疗,规范收费,不得无故拒绝、推诿或滞留就医;

(六)为医疗救助对象提供“一站式”即时结算服务,垫付医疗救助对象发生医疗救助资金;

(七)按市民政部门要求即时提供医疗救助对象相关资料;

(八)积极配合市民政、卫计、医保、财政等部门开展医疗救助专项检查工作。

 

第三章            救助对象和范围

 

第十四条       医疗救助实行属地管理,救助对象为我市常住户口的以下对象:

(一)特困供养人员(包括城镇“三无”人员、孤儿、农村五保对象。本办法中城镇“三无”人员指持有广水市非农户籍,无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或者其法定赡养人无赡养能力的人员。孤儿指持有广水市户籍,父母双亡的或父母一方死亡,另一方失踪(经公安部门认定)、服刑的,或经公安部门认定被遗弃的未满18周岁的儿童。农村五保指持有广水市农业户籍,无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或其法定赡养人无赡养能力的人员)。

(二)城乡低保对象。

(三)低收入救助对象(低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者)。老年人是指年满60周岁以上(含60周岁)的人员,未成年人是指未满18周岁的人员,重度残疾人是指持有第二代《中华人民共和国残疾人证》并由当地残联认定为二级(含)以上重度残疾的人员,重病患者是指纳入当地城乡居民大病保险或职工大额医疗保险范围的人员。低收入家庭指家庭成员月人均收入只有城乡低保标准的1.5倍左右的困难家庭。

(四)因病致贫家庭重病患者(符合条件的因病致贫家庭重病患者应为经基本医疗保险、大病保险报销后个人年度累计负担的合规医疗费用在大病保险起付线3倍以上并且超过家庭承受能力的对象)。

(五)城乡一般困难对象。

(六)经市人民政府批准的其他特殊救助对象。

第十五条      医疗救助范围

医疗救助包括基本医疗救助和重特大疾病医疗救助2部分。在大病保险之前给予的医疗救助,称之为基本医疗救助。在大病保险之后给予的医疗救助,称之为重特大疾病医疗救助。救助对象住院治疗经城乡医保及大病保险报销后均可申请医疗救助。符合国家规定专项救助的特定重大疾病,由有关部门按规定给予救助,原则上不纳入本办法规定的医疗救助范围。

 

第四章           救助方式、标准和程序

 

第十六条       资助参保。对城镇“三无”人员、孤儿、农村五保对象及城乡低保对象资助城乡居民基本医疗保险。对特困供养人员给予全额资助,城乡低保对象给予定额资助。

第十七条       门诊救助。对分散供养的农村五保每人每年门诊救助 300元,实行社会化发放。对福利院集中供养的农村五保每人每年门诊救助 500元,由市民政部门提出分配方案,市财政局拨款给福利院,用于福利院集中供养五保对象的医疗支出。对城镇“三无”人员、孤儿及城乡低保对象患慢性病需要长期门诊治疗且符合慢性病门诊管理规定,在门诊报销之后的剩余部分费用比照住院救助办理。

第十八条       城镇“三无”人员、孤儿、农村五保对象在镇(办)定点医疗机构或市本级定点医疗机构住院治疗,挂号费、诊疗费、检查费、注射费、护理费和床位费予以减免。城乡居民医保按政策规定最高上限比例给予报销后,按合规实际自付费用(没有达到大病保险,按合规自付费用实行基本医疗援助;达到大病保险的要减去大病保险费用后的剩余部分实行重特大疾病医疗救助)全额救助。

第十九条       城镇“三无”人员、孤儿、农村五保对象在非定点医疗机构住院治疗,按合规实际自付费用80%救助,患者每人每年不得超过8000元。

第二十条       城镇“三无”人员、孤儿、农村五保需要住院治疗,按照分级诊疗就近方便的原则,任何定点医疗机构不得推诿、拒绝或随意转院。

第二十一条             城镇“三无”人员、孤儿、农村五保对象住院治疗期间由近亲属或所在镇(办)或村(居)委会集中供养的农村福利院安排人员陪护照顾。

第二十二条             城乡低保对象住院治疗,按患者实际自付费用(城镇医保及大病保险报销后剩余部分费用)70%给予救助,患者每人每年累计救助资金不能超过5000元。

第二十三条             低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者住院治疗,按患者实际自负费用60%给予救助,患者每人每年累计救助资金不得超过5000元。

第二十四条             城乡一般困难对象在大病保险补偿之后可申请重特大疾病医疗救助。具体救助标准为:个人年 实际自付费用40000元(含)以上每人每年定额救助4000元。

第二十五条             经市人民政府批准的其他特殊救助对象按批准的金额给予救助。

第二十六条             医中救助(一站式救助)。救助对象在市内定点医疗机构住院治疗,医疗救助费用由定点医疗机构先行垫付进行救助。医中救助具体办理程序是:

(一)救助对象在办理入院手续时,到定点医疗机构医疗救助窗口口头申请登记(说明属何种救助对象及患者疾病种类),但须提交救助对象本人(患者)身份证复印件及疾病诊断证明。

(二)定点医疗机构进入医疗救助网络平台用救助对象身份证号进行网上申请并如实登记填写救助对象入院时间及疾病种类等相关信息。

(三)市民政部门对定点医疗机构网上提交的申请救助信息进行审查,并将审查意见回复给定点医疗机构。

(四)救助对象出院结账时,定点医疗机构将医中救助资金垫付给救助对象,并将费用结算情况通过网络平台提交给市民政部门。

(五)定点医疗机构将电子报表及纸质结算资料报市民政部门审批,市财政部门根据市民政部门的审批意见,及时拨款给定点医疗机构。

第二十七条             医后救助。救助对象在非定点医疗机构住院治疗医疗费用先由个人支付出院后根据医疗费用单据进行救助。具体办理程序是:救助对象凭个人书面申请、城乡医保及大病保险报销后的“结算单”、患者身份证复印件、邮政银行账号复印件到市民政部门办理。低收入对象,因病致贫家庭重病患者还需提供低收入家庭、因病致贫家庭认定表。救助金额通过社会化发放。

第二十八条             申请医疗救助要及时办理,救助截止时间为救助对象住院治疗时间的下一年度内,逾期不予办理。

 

第五章           救助资金的筹措和管理

 

第二十九条             医疗救助资金来源:

(一)市级财政安排的医疗救助资金。

(二)上级补助资金。

(三)社会捐赠资金。

(四)从福利彩票公益金中安排部分资金。

(五)其他渠道筹集的资金。

第三十条        医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户,实行专户管理,专账核算,专款专用,年度结余资金结转下年度使用。

第三十一条             医疗救助工作经费由市财政部门每年预算安排。

第三十二条             定点医疗机构垫付的医疗救助资金可按季度进行结算,由定点医疗机构通过社会救助信息管理平台,将本季度所发生的医疗救助电子档及救助纸质资料装订成册(电子档和纸质资料信息完全一致)报市民政部门核拨资金。市民政部门应及时报送市财政部门进行资金拨付。

 

第六章           罚则

 

第三十三条             定点医疗机构出现下列情形之一个,由市民政部门视情节轻重对定点医疗机构给予警告、通报批评、限期改正、取消定点医疗机构资格等处理。情节严重的,移交相关部门追究有关责任人和单位领导的责任。

(一)未认真查验患者身份或出具虚假证明、伪造证件导致病人以冒名顶替等方式套取医疗救助资金的;

(二)不遵守诊疗常规,无住院指征而收院或故意延长出院时间、挂床住院或与患者串通虚拟住院、用药套取医疗救助资金的;

(三)不按规定限量开药及搭车开药、搭车检查、多(乱)收费或重复检查、重复用药损害医疗救助对象利益的;

(四)定点医疗机构年度考核不合格的,经整改后考核仍不合格或拒不整改的;

(五)定点医疗机构不履行医疗救助服务协议或不接受社会救助经办机构监督、检查和考评的;

(六)出现严重违反医疗救助政策规定、造成医疗救助资金重大损失或严重不良影响等行为的、

第三十四条             定点医疗机构医务人员违反医疗救助相关制度和法律、法规的行为,一经查实,视情节轻重,依据有关法规严肃查处;构成犯罪的,移交司法机关依法处理。

第三十五条             医疗救助对象违反本办法,弄虚作假、骗取医疗救助金的,应当如数追回,并取消其享受医疗救助资格。

第三十六条             从事医疗救助管理工作人员,违规审批或者贪污、挪用、扣压医疗救助款物的,依照相关法律法规追究责任。

 

第七章           附则

 

第三十七条             本办法自发布之日起执行,在此以前凡与本办法不一致的相关规定均以本办法为准。

第三十八条             本办法由市民政局负责解释。

 

 

 

 



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