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2015年广水市新农合制度实施办法(试行)

[日期:2015-10-29] 来源:  作者:一医院农合办 [字体: ]

 

 

广水市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)

广政办发[2015]15

 

 

第一章   

第一条  为完善新型农村合作医疗制度,提高农村居民健康水平,防止因病致贫、因病返贫,促进我市农村经济发展,根据《卫生部 民政部 财政部 农业部 国家中医药管理局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农办发[2009]68号)文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。

第二条  本办法所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持,农村居民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。

第三条  本市辖区内的农村居民参加新型农村合作医疗适用本办法。

第四条  坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面,实行以住院统筹和门诊统筹相结合的补偿模式。

 

第二章  组织机构

第五条  市新型农村合作医疗管理委员会(简称合管委)负责全市合作医疗工作的组织协调领导工作,市卫计局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。市新型农村合作医疗管理委员会办公室(简称合管办)负责全市新型农村合作医疗的业务管理和日常工作;市、镇(办)两级定点医疗机构新型农村合作医疗管理科(简称合管科)负责本医疗机构新型农村合作医疗的业务管理和日常工作。

 

第三章  基金的筹集

第六条  新型农村合作医疗基金的筹集按省卫计委和省财政厅文件规定执行。

第七条  励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由市财政部门接收,进入新型农村合作医疗基金专户。

第八条  农村居民参加新型农村合作医疗(以下简称“参合”)坚持以家庭为单位自愿参加的原则,农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新型农村合作医疗,进城务工的农村居民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新型农村合作医疗或其他医疗保险,但不得重复参加、重复享受待遇。

第九条  农村五保户、农村低保对象和特困优抚对象参加新型农村合作医疗,个人缴费部分由民政、财政部门审核,经个人自愿签字后分别从五保转移支付资金、农村医疗救助资金和优抚医疗补助资金中列支。

第十条  当年228日为农村居民参加本年度新型农村合作医疗的登记、缴费截止时间,逾期不得参合。当年已参合的农村居民不得要求返还已缴纳的合作医疗基金。

 

第四章  基金的管理

第十一条  新型农村合作医疗基金实行全市统筹,由市财政局、市卫计局、市合管办在指定的金融机构建立新型农村合作医疗基金账户,实行专户管理、封闭运行、专款专用,接受监察、审计部门的监督。

第十二条  市合管办按照以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余的原则编制新型农村合作医疗基金年度预算,年度终了后及时决算并编制下一年度预算,报市合管委审定。

第十三条  新型农村合作医疗基金分为大病商业保险基金、风险基金和统筹基金。

(一)大病商业保险基金为人均25元,用于参合农村居民重大疾病的商业性保险。

(二)风险基金占当年筹资总额的3%,用于新型农村合作医疗基金的财务透支和意外情况的应急处理。

(三)统筹基金为提取大病商业保险基金和风险基金的剩余部分。统筹基金分为住院基金和门诊基金,其中,住院基金占统筹基金的80%,用于参加新型农村合作医疗病人封顶线以内的住院医疗费用补偿;门诊基金占统筹基金的20%,用于参加新型农村合作医疗病人普通门诊、特殊疾病、慢性病门诊和政策性项目门诊费用补偿。

 

第五章  基金的使用

第十四条  参加新型农村合作医疗的农村居民当年因病接受治疗并符合相关规定方可获得医疗费补偿。

第十五条  门诊统筹资金实行市级统筹,由市合管办统一管理。对定点医疗机构采取“总额预算、分期支付、超支按比例分担”的方式,对病人采取“按比例补偿,每日限额,年度封顶”的方式控制医疗费用不合理增长,保证基金安全。按照《湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构分级管理实施办法》的要求,对评为A级的本市定点医疗机构其补偿按规定的补偿比例执行,对评为AAAAA的本市定点医疗机构其补偿在规定的补偿比例基础上分别增加1020个百分点。

(一)门诊补偿

门诊补偿分为门诊统筹、特殊疾病、慢性病门诊及其他政策性项目门诊等形式。普通门诊统筹实行市级管理,镇(办)总额控制使用,医疗费用按比例报销的管理模式;特殊疾病、慢性病门诊和项目门诊根据不同的病种,按照不同的报销比例和封顶线,实行全市统筹管理。

1、门诊统筹补偿

门诊统筹补偿不设起付线,合规门诊费用补偿比例为40%,一般诊疗费补助部分不计入患者门诊总费用。实行每日限额补偿,镇(办)卫生院每人每天限额补偿20元,村卫生室每人每天限额补偿15元,未达到日限额的按实际费用结算,年度累计封顶线为400元,超封顶线部分金额由患者个人负担。一般诊疗费包含在上述封顶之中。

2、特殊疾病门诊补偿

特殊疾病实行全市统筹管理,用于参合农村居民11种特殊疾病门诊补偿,根据不同的病种给予一定的限额补偿,参合农村居民同时患有几种特殊疾病的,每人每年可按最高标准享受其中的一种。

1)特殊疾病病种:慢性肾功能衰竭透析治疗、器官和组织移植后抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)、再生障碍性贫血、心脏手术后的抗凝治疗、血友病、失代偿期肝硬化、精神病、耐多药肺结核等11种;

2)特殊疾病申报审批程序:特殊疾病患者需提交近半年的二级或二级以上住院病历、病理组织学或相关检查确诊的报告及诊断证明书,交所属辖区镇(办)卫生院合管科,填写《广水市合作医疗特殊疾病门诊费用补偿申请表》,由患者本人或家属原则上确定一家二级或二级以上医疗机构诊治。特殊疾病申报资料由各镇(办)卫生院合管科每月25日集中上报,合管办每月组织专家组核评一次,审批合格的特殊疾病患者的门诊费用补偿自申报之日起生效;

3)特殊疾病补偿标准:

慢性肾功能衰竭透析治疗门诊补偿不设起付线,按70%补偿,其封顶线门诊与住院合并计算不得超过12万元;

②器官和组织移植后抗排异治疗、白血病等2个病种,门诊补偿不设起付线,按70%补偿,年门诊补偿封顶线4万元,其封顶线门诊与住院合并计算不得超过12万元;

③各种恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、心脏手术后的抗凝、失代偿期肝硬化等6个病种,门诊补偿不设起付线,按60%补偿,门诊补偿封顶线1万元(门诊补偿封顶线不与住院封顶线合并计算);

④重性精神病门诊补偿不设起付线,按90%补偿,门诊补偿封顶线10000元(门诊补偿封顶线不与住院封顶线合并计算)。

⑤耐多药肺结核按原省卫生厅方案实行定额补助管理,定额标准为每月400元。

3、慢性病门诊补偿

慢性病病种有:高血压(Ⅲ级)、慢性心功能不全、中风后遗症、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺病(肺心病)、结核病、癫痫病、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、慢性迁延性骨髓炎11个病种。以上病种患者首次申报需提交近3个月以内的二级或二级以上医院疾病诊断书和相关检查报告单或住院病历资料。交所属辖区镇(办)卫生院合管科,由各镇(办)卫生院合管科每月25日集中上报,合管办每一个季度组织专家组核评一次,慢性病患者的门诊费用补偿自审批确认之日起生效,在广水市内获得慢性病定点医疗机构资格的医院门诊治疗发生的费用,可现场获得补偿。其中,结核病由市疾病控制中心按治疗疗程统一补偿并进行责任管理。慢性病补偿标准:年补偿封顶线1000元,不设起付线,按60%补偿。合管办对慢性病实行动态管理,将根据情况定期进行复核

(二)住院医疗费用补偿

住院医疗费用补偿实行总额控制,对市内各住院定点医疗机构除住院分娩、意外伤害外的住院医疗费用补偿实行总额预算、分期拨付、年终决算的方式支付。在总额预付支付制度改革的同时,广水市内二级定点医疗机构开展按病种定额(分组)付费支付制度改革,广水市内一级医疗机构全面推行按床日付费支付制度改革。

1、统一住院补偿范围。按照《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录(第四版)》和《湖北省基本药物集中招标目录(2014年版)》(以下统称“药物目录”)和《广水市新型农村合作医疗不予支付的项目和部分支付项目范围》(2012年版)执行;

2、住院医疗费补偿设立起付线和封顶线。起付线标准为:镇(办)卫生院200元,市(县)级医院500元,市(州)级医院1000元(原为800元),省级定点医疗机构2000元(原为1200元);农村五保户、农村低保对象和特困优抚对象住院免扣起付线;封顶线标准为12万元,即新型农村合作医疗基金为每个人在一年内累计补偿住院医疗费补偿总额不超过12万元。参加新型农村合作医疗的农村居民每次住院的医疗费用在起付线以下部分由个人负担,起付线以上部分可补偿住院费用从新型农村合作医疗住院医疗基金中按比例补偿,患者因享受各项优惠政策住院报销比例相应提高,但提高后的最高报销比例累加不得超过90%,参合患者在AAA级新农合定点医疗机构按正常程序就诊补偿比例设置如下:

1)在广水市内一级定点医疗机构诊治的可报销住院费用200元以上部分按90%比例报销;

2)在广水市内二级定点医疗机构诊治的可报销住院费用500元至3000元部分报75%3000元以上部分报80%

3)市(州)级定点医疗机构诊治的可报销住院费用1000元至5000元部分报55%5000元至20000元部分报60%20000元以上部分报70%

4)省级定点医疗机构诊治的可报销住院费用2000元至5000元部分报50%5000元至20000元部分报55%20000以上部分报65%

AA级、A级定点医疗机构住院医药费用补偿比例在以上分段报销的基础上分别下降510个百分点。实施新农合单病种定额付费改革试点及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种,按照相关规定执行,不受相关起付线和政策补偿比例限制。

3、参合的农村居民,在省内、省外市外非定点医疗机构就诊和未按规定程序办理转诊手续,以及外出、暂住、探亲期间因病需住院的合规医疗费用补偿比例设置如下:

1)省内:县级及以下医疗机构起付线为800元,报销比例50%;地市级医疗机构起付线为1500元,报销比例40%;省级医疗机构起付线为3000元,报销比例30%

2)省外:县级及以下医疗机构起付线为800元,报销比例30%;县级以上医疗机构起付线为3000元,报销比例30%

4、按照基层医疗机构首诊、顺向转诊、双向转诊的分级诊疗原则,市内基层医疗机构和市内二级医疗机构实行双向转诊,对不按规定的就诊患者,将按相关政策降低报销比例或不予报销;符合条件可在基层医疗机构治疗的患者,上级医疗机构应及时下转,下级接收医疗机构免除参合患者住院起付线;

5、我市新农合患者,凡在正常时限内按规定程序办理了电子转诊,依据政策规定可在省级定点医疗机构即时结报,因患者方面原因(如不按规定期限到直补医院医保办办理新农合登记手续、证件携带不齐全、自动放弃在直补医院即时结报等)未即时结报带回当地报销的,在同等级定点医疗机构分段报销的基础上下降10个百分点给予报销;

6、对参加新型农村合作医疗的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外,再给予300元的定额补偿。对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿,不再享受300元补助。鼓励家长为预期当年出生的孩子提前缴纳参加新型农村合作医疗资金的个人负担部分。对错过缴费时限而未能参加新型农村合作医疗的新生儿,在父母参加新型农村合作医疗的前提下,当年可随父亲或母亲享受新型农村合作医疗待遇,婴儿所发生的医疗费用补偿与其父亲或母亲当年住院费用补偿封顶线合并计算。自付合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的,纳入新农合大病保险报销范围,与父母一方累计计算不能超过大病保险年封顶线30万元;

7、实行大病保险政策,参合患者参合年度内累计可补偿范围内医疗费用除新农合报销和起付线后,自付金额超过8000元的,可纳入大病保险补偿,补偿标准为:8001-30000元部分报50%30001-50000元部分报60%50000元以上部分报70%。其具体补偿政策及流程,以随州市相关文件为准。

8、将四类儿童先天性心脏病、二类儿童白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等22种疾病纳入重大疾病保障的治疗范围。其中,重性精神病报销比例提高到85%,并免扣住院起付线,其他重大疾病补偿政策按《湖北省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》执行。

9、对已领取《独生子女证》或《独生子女父母光荣证》的一孩家庭或政策内二女户结扎农村户口家庭,子女未满18周岁,家庭成员全部参合后,其家庭成员住院可免扣起伏线,补助比例在广水市内定点医疗机构相应提高10%,随州市定点医疗机构相应提高5%

10、参合农民住院发生的国家规定范围内中医适宜技术服务及中草药的合理费用,补偿比例相应提高5个百分点;

11、符合条件的残疾人,在具有康复医学诊断资质的定点医疗机构诊治,其医疗诊疗康复项目纳入合作医疗补偿;

12、意外伤害产生的医药费用暂不纳入即时结报范围。对发生交通事故(他伤或自伤)和有责任主体的各种意外伤害,新农合基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按一般疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或以上部门出具的情节证据。对相关单位调查后认定纳入新农合报销范围的意外伤害,其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分,实行“固定补偿比例+封顶”,即起付线按住院补偿标准执行,补偿比例统一为45%,年封顶线5000元,并纳入患者当年住院补偿年封顶线一并计算。

第十六条  新型农村合作医疗补偿程序:

(一)参加新型农村合作医疗的农村居民凭《广水市新型农村合作医疗卡》,到本市内门诊统筹定点医疗机构就诊,其普通门诊费用和慢性病的门诊费用由门诊统筹定点医疗机构按补偿标准即时垫付补偿。特殊疾病患者在指定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用,凭医疗机构的复式处方、门诊医药费用收费收据、《广水市新型农村合作医疗卡》、身份证或户口簿、广水农商银行存折到辖区镇(办)卫生院合管科办理报销手续;

(二)本市内住院发生的医疗费用由就诊者在医疗终结后,到就诊医院合管科申请即时结报;

(三)参合农村居民转诊到市外定点医院就医的,在医疗终结后,到就诊医疗机构合管科申请即时结报。在市外非定点医疗机构就诊和未按规定程序办理转诊手续以及农村居民外出、暂住、探亲期间就医的患者住院报销,凭相关资料在出院后3个月内到辖区镇(办)卫生院合管科办理报销手续;

(四)市内定点医疗机构每月25日前将当月补偿费用汇总后报市合管办,市合管办审核后申请市财政局直接将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。

第十七条  本市定点医疗机构确属诊疗需要的检查、治疗、药品项目实行报批制度,报批后的项目按《广水市新型农村合作医疗不予支付的项目和部分支付项目范围》(2012年版)的相关规定执行;为鼓励医疗机构提升服务能力,医疗机构新增特色科室、特色项目,报批后的医疗费用可纳入当年预算基数。

第十八条  新农合基金(含利息)只能用于参合农村居民符合规定的医疗费用补偿,以及按照规定购买商业性保险,不得挪作他用,以下项目不纳入补偿范围:

(一)超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用;

(二)因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故(他伤、自伤)、工伤、职业病等发生的医疗费用,以及其它涉及第三方责任人的医疗费用;

(三)美容、整形、矫形、不孕不育、性功能障碍、变性手术、计划生育类诊疗项目;

(四)应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病医疗费用;

(五)医药费用中已经由医疗机构减免的部分;

(六)医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用;

(七)中华人民共和国境外和港、澳、台地区就医发生的医疗费用;

(八)各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

 

第六章  职责与义务

第十九条  市合管办应当按照公开、平等、竞争、择优的原则,选择取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,作为新型农村合作医疗定点服务医疗机构,并与其签订合同,实行动态管理和“准入”、“退出”机制,定期对其服务行为、质量进行考核评估,并将考核评估结果作为“准入”和“退出”的依据。

第二十条  新型农村合作医疗定点服务医疗机构,在接诊参加新型农村合作医疗患者时,必须坚持先验证、登记,后处置的原则。对就诊患者应当准确宣传合作医疗政策。

第二十一条  新型农村合作医疗定点服务医疗机构,应严格执行物价、卫计部门制定的服务项目、药品收费标准,严格掌握出入院标准,做到合理检查、合理用药、合理收费,提供优质服务,严格控制不合理医疗费用。

第二十二条  市合管办应继续深入推进总额预付与按病种(付费)、按床日付费等相结合的新农合支付方式改革,科学确定定额付费标准。总额预算原则上向市内倾斜,向基层倾斜,在总额预算框架内要预留一部分资金用于单病种付费支付制度改革,创造条件引导基层医疗机构提高服务质量,规范患者流向,控制医疗费用不合理上涨。要与新型农村合作医疗定点医疗机构签定服务协议,将住院人次、次均住院费用、实际补偿比例、目录外费用、例均药品费用和检查费用、双向转诊率、基金使用率等指标变化情况纳入年终决算指标考核体系,实行协议制管理。

第二十三条  参合的农村居民,享有按规定要求的服务和医疗费用补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。

第二十四条  合作医疗卡遗失的,可申请补办(补办需交纳工本费)。

 

第七章  监督管理

第二十五条  新型农村合作医疗监督委员会对新型农村合作医疗基金的使用和管理、卫生服务进行监督检查。

第二十六条  市合管办应定期向市新型农村合作医疗监督委员会报告全市新型农村合作医疗运行情况,主动接受监督。

第二十七条  新型农村合作医疗定点服务医疗机构应公开新型农村合作医疗基本用药目录、医疗服务项目和手术项目服务价格、医疗费用补偿程序以及每月公示医疗费用补偿情况。

第二十八条  市合管办应向社会公示参加新型农村合作医疗农村居民的权利与义务、新型农村合作医疗投拆电话,并自接到投诉之日起20个工作日内对投诉事项给予回复。

 

第八章     

第二十九条  对定点服务医疗机构实行分级管理,定期对定点医疗机构进行考核评估,可按考核评定的等级对定点医疗机构实行报销比浮动5%20%的奖励措施。对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的新型农村合作医疗管理人员、医务人员以及对合作医疗运行中的违规行为进行举报经查属实的人员,予以表彰、奖励。奖励资金从违规处罚款中列支。

第三十条  新型农村合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,并给予一定的经济处罚;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:

(一)工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的;

(二)贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的;

(三)其他违反新型农村合作医疗规定的。

第三十一条  新型农村合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下列行为之一者,视其情节轻重,分别给予警告、通报批评或依法给予经济处罚,并责令限期整改,拒不整改或整改不达标的,取消其新型农村合作医疗定点服务医疗机构资格。属医务人员个人行为的,由有关部门吊销其执业资格:

(一)将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列为新型农村合作医疗基金支付的;

(二)违反新型农村合作医疗用药规定的;

(三)住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况或治疗及使用药品与处方、病历记载不符的;

(四)利用职权开“搭车”药、回扣药及串换药品的;

(五)故意滞留病人,不及时转诊延误病情的;

(六)将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的;

(七)虚挂住院病人,做假病历,与患者串通套取新型农村合作医疗基金的;

(八)其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

第三十二条  参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者,市合管办应责令其退回已发生的费用并停止享受新型农村合作医疗待遇:

(一)将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用的;

(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的;

(三)其他违反新型农村合作医疗管理规定的。

 

第九章     

第三十三条  本办法由市合管办负责解释。本办法出台后上级另有新规定的,以上级规定为准。

第三十四条  本办法自2015101日起执行。



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