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市农合单病种定额付费实施方案(试行)

[日期:2015-10-29] 来源:  作者:一医院农合办 [字体: ]

广水市新型农村合作医疗

单病种(分组)定额付费实施方案(试行)

广合管委[2015]3

 

 

为有效控制医疗费用不合理上涨,促进定点医疗机构降低医疗成本,合理利用卫生资源,切实降低参合农民住院医疗费用,促进我市新农合制度健康可持续发展,根据《省卫生厅、省物价局、省财政厅和省医改办关于推进新农合支付方式改革的实施意见》(鄂卫发[2012]29号)的有关规定,特制定本实施方案。

第一章 适用范围

第一条 根据我市县级医疗机构近3年收治的住院病人疾病谱排序,先期选择发病率高、诊疗方案规范、治疗效果较好的部分病种纳入单病种(分组)定额付费范围,定点医疗机构可根据自身特点,向市农村合作医疗管理委员会办公室(以下简称市合管办)申请实施单病种(分组)定额付费改革试点定点医疗机构。

第二条 本方案暂适用于与签定了《广水市新农合定点医疗机构单病种(分组)定额付费服务协议书》(附件2)的县级定点医疗机构。

第二章 付费办法及标准

第三条 单病种(分组)定额付费的费用是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上,对临床路径基本明确的单病种病人从确诊入院,到检查治疗,直至病人康复出院,实行住院医疗费用总额控制,新农合基金按定额实施补偿,参合患者按定额支付自付部分费用。详见《广水市新农合单病种(分组)定额付费病种目录及标准》(附件1)。

第四条 根据疾病的主要诊断、有无合并症、并发症及治疗方式等因素,每个病种分为ABC三组。A组:以主要诊断疾病诊疗为主,无合并症或有轻微合并症,但治疗合并症发生的费用小于总费用的30%,该组病例覆盖率不小于70%B组:符合主要诊断的同时,有较严重的合并症或合并其他疾病,且治疗合并症或其他疾病所发生的费用超过总费用的30%,该组病例覆盖率不超过20%,定额费用在A组基础上上调30%C组:病情非常复杂或出现严重的并发症,费用变异大,不适宜按单病种定额付费管理,可依据收费项目按比例结算,该组病例覆盖率不超过10%

第五条 分别确定单病种(分组)定额付费AB两组合作医疗基金定额支付部分和参合患者定额自付部分;单病种患者实际发生的住院费用超出定额费用标准的,超出部分由定点医疗机构承担,新农合基金不予报销;低于定额标准的,新农合基金按定额拨付,结余部分留存定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金。

第六条 参合患者在开展单病种(分组)定额付费的定点医疗机构住院时,确定为“单病种”管理对象的,参合患者只需交纳个人定额自付部分费用,定额补偿部分由定点医疗机构垫付,然后再向市合管办申请结算。市合管办依照《广水市新农合单病种(分组)定额付费病种目录及标准》,每月审核后向定点医疗机构拨付其所垫付的补偿费用。

第七条 为鼓励医疗机构开展单病种(分组)定额付费支付方式改革,单病种(分组)定额付费结算金额不纳入总额预付范围,由市合管办与定点医疗机构单独结算。

第八条 我市确定的单病种(分组)定额付费病种目录内的疾病合规费用纳入大病保险报销范围,单病种患者的合规费用为定额标准费用。即单病种患者实际发生的住院费用超出、等于或低于定额费用标准的,合规费用均按定额标准计算。新农合大病保险对纳入大病保险的参合患者住院医疗费用,在新农合基本医疗保险报销的基础上,对报销后合规医疗费用超过新农合大病保险起付线以上个人负担费用再给予补偿。

第三章 管理办法

第九条 定点医疗机构要在医院门诊大厅等显眼的位置公布《广水市新农合单病种(分组)定额付费病种目录及标准》及其相关规定,并要加强对工作人员培训,熟悉规定,落实政策,向参合患者做好宣传、解释和管理工作。

第十条 定点医疗机构要严格遵守市合管办制定的相关规定,严禁违反规定,随意放宽出、入院标准。

第十一条定点医疗机构在接诊单病种定额(分组)付费目录内的疾病患者时,原则上均应按单病种(分组)定额付费进行管理和结算,并与参合患者签订《广水市新农合住院患者单病种(分组)定额付费服务协议书》(见附件3)。

第十二条 参合患者入院时被确定为“单病种”管理对象后,在住院期间因合并其他疾病或术后发生严重并发症,需变更病种分组或转为“非单病种”管理对象的,由接诊医疗机构与患者签定《广水市新农合单病种结算变更同意书》(见附件4),经市合管办审核同意后方可变更。

第十三条 按“单病种”管理的对象在治疗期间,患者或家属要求转院或自动出院,未执行完该病种临床路径的,经科室提出申请,医院合管科初审同意,并报市合管办批准,退出单病种定额付费管理,按项目付费方式结算。

第十四条 严禁定点医疗机构及其工作人员向参合“单病种”管理对象推荐“单病种”管理标准之外的服务。参合“单病种”管理对象主动要求享受“单病种”管理标准之外的服务,应当依据《广水市新农合单病种(分组)定额付费服务协议书》,额外增加的费用由参合患者自理。

第十五条 严禁定点医疗机构及其工作人员以任何方式发生诱导或者可能诱导参合患者过度医疗服务需求的言行,如医疗机构及其工作人员诱导参合患者过度医疗服务需求的,一经查实,参合患者过度医疗服务需求产生的所有费用由定点医疗机构自行承担。

第十六条 纳入单病种付费管理的病人,应符合卫生部制定的“病种质量控制标准”。执行病种价格时,定点医院对实行单病种(分组)定额付费的病种,在诊疗过程中要因病施治,合理用药。不得分解住院次数,不得变相收取其它费用或将住院费用纳入门诊结算。

第十七条 定点医疗机构要结合本院实际制定各单病种诊疗常规和治疗路径,不得随意违反诊疗常规,缩减必要的检查、诊疗项目,缩短住院时间,降低诊疗服务水平。

第十八条 参合患者在住院过程中,首诊医疗机构的治疗未达到临床治愈,私自转诊到其它医疗机构治疗的,或者分解参合患者住院次数,出院后30天之内因同一种疾病再次住院治疗的,按该病种(分组)定额补偿标准全额从支付基金中扣除。

第十九条  因定点医疗机构管理不严,操作不规范,服务不到位,造成医源性疾病发生的一切费用,由接诊医疗机构全额承担,新农合基金不予支付。

第四章 考核与奖惩

第二十条 市合管办将定期或不定期对定点医疗机构执行住院单病种付费政策情况进行监督检查,对违反规定所发生的费用,在当月拨付资金中扣减,并作为对定点医疗机构考核的依据。

第二十一条 定点医疗机构有下列行为之一的,将严格追究当事人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的,移交司法机关处理:

1、擅自变更疾病名称,伪造病历,套取新农合基金的;

2、未按出院标准提前让病人出院的;

3、在住院期间或已明确需要住院治疗,让病人到门诊自费购买药品及做相关检查或将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行的;

4、擅自将应当实施“单病种”管理的疾病以合并症或其他理由转为“非单病种”结算的;

5、为逃避承担超额费用,而降低服务标准、服务质量的;

6、擅自增加参合患者的自付费用的;

7、为逃避承担超额费用,让未痊愈病人出院,再办入院手续的;

8、医疗机构恶意竞争,随意降低收费标准的。

第五章 其他

第二十二条 本方案从201599日起执行。

第二十三条 本方案由市合管办负责解释。

 

 

 

 



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