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市合管办《关于做好新农合分级诊疗工作的通知》

[日期:2015-08-24] 来源:  作者:合管科 [字体: ]

 

 

为推进我市各级医疗机构之间分工协作,形成基层医疗机构首诊、顺向转诊、双向转诊、上下联动就医新格局,解决人民群众“看病难、看病贵”和“盲目就医、过度消费”的问题,根据《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》(鄂卫生计生发[2014]45号)和《广水市医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见(试行)》(广卫生计生发[2014]28号)文件精神,结合我市实际,现就做好新农合分级诊疗工作的有关事项通知如下:

一、指导思想

通过新农合政策引导,按照“患者知情自愿、就近分级诊疗、无缝对接”原则,建立促进分级诊疗的医疗费用报销政策,鼓励患者首选基层医疗机构就医,降低医疗费用,减轻患者负担。同时新农合基金向基层倾斜,创造条件引导基层医疗机构强化服务职能,提升基层医疗机构服务能力,尽快形成合理、有序、分级诊疗的医疗服务模式。

二、工作原则

(一)基层首诊原则

参合患者需住(转)院时,应在本市内社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院或其他一级定点医疗机构(以下简称为基层医疗机构)接受首次诊察,医疗机构根据诊疗常规以及确定的诊疗疾病目录选择诊疗方式或转诊,参合患者原则上可在市内自主选择符合条件的基层医疗机构住院。

(二)分级诊疗原则

各基层医疗机构主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗;二级医疗机构主要负责专科疾病及二、三级手术的诊疗;三级医疗机构主要负责亚专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗。2015年新农合各级定点医疗机构报销比例差距将保持在15个百分点。参合患者应在基层医疗机构首诊,确需要转诊的,由首诊医师填写《广水市医疗机构双向转诊书上转单》,经审批后患者持上转单转诊至上级医院就诊。

(三)双向转诊原则

市内基层医疗机构和市内二级医疗机构实行双向转诊。对疾病符合转诊科目规定但未遵守基层首诊自行到上级医疗机构诊治的患者,新农合减半报销;疾病不符合转诊科目规定自行选择上级医疗机构就诊者,新农合不予报销;符合条件可在基层医疗机构治疗的患者,上级医疗机构应及时下转,下级接收医疗机构免除参合患者住院起付线,对转来医院已做的检查、检验结果,如已能满足诊疗需要,应按照医学检验检查结果互认的原则予以确认,不得再做重复的、无意义的检查。

三、主要工作内容

(一)严格转诊程序。

参合患者在市内首诊医疗机构就诊,经医生确认需要转诊的疾病,由首诊医生填写《广水市医疗机构双向转诊书上转单》,医务科审核,分管院长审批。患者或家属持审批后的《双向转诊书上转单》、合作医疗卡、身份证明到就诊医院合管科办理网上转诊登记,登记时需注明转诊主要原因,并加盖医院双向转诊专用章。在二级医疗机构需要下转的疾病,由医疗机构经治医生提出申请,填写《广水市医疗机构双向转诊书下转单》,患者或家属持审批后的《双向转诊书下转单》、合作医疗卡、身份证明到就诊医院合管科办理网上转诊登记,登记时需注明主要治疗经过和下一步治疗方案,并加盖医院转诊专用章。二级医疗机构需要上转的疾病,执行原市外转诊规定。

(二)严格执行双向转诊主要指征。

1、符合下列条件之一的,基层医疗机构应及时转市内二级医疗机构治疗:

1)涉及医疗服务内容超出医疗核准登记诊疗科目范围,符合转诊科目疾病;

2)因技术、设备条件有限三日内不能诊治的不符合转诊科目疾病;

3)因技术、设备原因不能确诊的疾病;

2、符合下列条件之一的,市内二级医疗机构应结合病人意见拟订治疗方案须转诊到基层医疗机构治疗:

1)急性期治疗后病情稳定,需要继续康复治疗的;

2)诊断明确,不需特殊治疗的;

3)一般性慢性病需要长期治疗的;

4)其他可在基层医疗机构诊治的一般常见病、多发病病人。

3、下列几种情形患者可按照“就近就医”的原则,自主选择市内定点医疗机构诊治:

1)需要抢救的急、危、重症患者;

2)需要特殊护理才能就医的人群,如70岁以上的老人、0-3岁婴儿、重度残疾人、精神病患者、高危孕产妇等;

3)法定传染病;

4)其他政策规定的情形。

(三)严格控制转诊率和平均住院日指标。

乡镇一般卫生院转诊率不得超过50%;社区卫生服务中心、乡镇中心卫生院、其他一级医疗机构转诊率不得超过45%;二级和一级的医疗卫生机构平均住院日分别控制在9天和6天以内(中医医疗机构的中医临床科室适当放宽)。合管办将各医疗机构转诊率和平均住院日指标纳入年终结算考核体系。

(四)严格审核定点医疗机构费用结算,落实处罚制度。

合管办对市内各定点医疗机构的补偿资料进行日常审核时,同时将转诊转院患者的《双向转诊单》列为重点审核范围,对符合转诊条件无《双向转诊单》而未按规定给予报销的,合管办一律不予支付垫付费用。各医疗机构医务人员要规范医疗服务行为,严格掌握住院指征和转诊标准,防止滥住院、滥转诊、滥检查。凡定点医疗机构不遵守分级诊疗和双向转诊程序、不履行告知义务,致使参合患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序,造成参合患者未按规定享受报销的,其费用由责任单位承担,同时予以通报批评,情节严重的取消定点医疗机构资格。

四、相关工作要求

(一)严格执行新农合分级诊疗、双向转诊制度。各定点医疗机构要设立专门的办事机构,确定专职办事人员、分管负责人,建立健全严格的分级诊疗管理工作制度,确保双向转诊制度得以规范、有效落实。

(二)加大对分级诊疗、双向转诊的宣传。转诊经办机构工作人员要切实加强对参合人员的政策宣传和解释,正确履行告知义务,引导广大参合人员合理选择就诊定点医疗机构,自觉履行转诊手续,避免参合人员盲目和无序选择医疗机构就诊。

(三)要健全和完善转诊登记制度。医疗机构要建立和使用《双向转诊登记本》,登记病人基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人,对转出病人要逐一登记以备核查。

(四)转诊医疗机构要定期汇总外转病人情况,每月就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析,并及时向市合管办反馈。市合管办将定期公布各定点医疗机构转诊病人流向,定期或不定期地对各医疗机构转诊登记汇总情况进行核查。

五、其他

(一)本通知中相关规定自201511日开始实施。原有规定与本意见不一致的,以本通知为准。本通知未做出规定的,按原有规定执行。

(二)本通知中相关规定由广水市合管办负责解释。

 

附件一:《广水市双向转诊流程》

附件二:《广水市医疗机构双向转诊书》

 

 

 

 

广水市农村合作医疗管理委员会办公室

20141216

 

 

         广水市农村合作医疗管理委员会办公室  20141014日印发

 

 

附件一:

广水市双向转诊流程

 

上转流程

1、患者选择基层医疗机构首诊。

2、诊疗疾病目录内的,首诊医生按诊疗常规开展诊疗工作;符合转诊条件的,首诊医生填写《双向转诊书上转单》,医务科审核,分管院长审批。患者或家属持审批后的《双向转诊书上转单》、合作医疗卡、身份证明到就诊医院合管科办理网上转诊登记,登记时需注明转诊主要原因,并加盖医院双向转诊专用章。患者持《双向转诊书上转单》至上级医疗机构就诊。

 

下转流程

患者在上级医疗机构住院治疗后,病情稳定,符合下转条件的,由医疗机构经治医生填写《湖北省医疗机构双向转诊书下转单》,患者或家属持审批后的《双向转诊书下转单》、合作医疗卡、身份证明到就诊医院合管科办理网上转诊登记,登记时需注明主要治疗经过和下一步治疗方案,并加盖医院转诊专用章。患者持《双向转诊书下转单》至上级医疗机构就诊。

 

 

 

疾病在诊疗目录外的,按规定转市外三级定点医疗机构。

 

患者持《双向转诊书下转单》到基层医疗机构继续诊治。

 

首诊医生填写《双向转诊书下转单》,网上登记并加盖转诊专用章。

治疗后,符合出院指征,办理出院结算。

 

患者病情稳定,符合转回基层指征。

 

                     

 

 

 

 

 

 

 

附件二:

广水市医疗机构双向转诊书

……………………………………………

存根

 

患者姓名        性别   年龄    身份证号            

家庭住址                       联系电话            

医疗证号                   

       ,                           (填写转诊原因),转入               单位。

转诊医生签字(签字):           

                

                                                          

 

双向转诊上转单

 

              (机构名称):

现有患者          ,性别     ,年龄      ,医保证号               ,需转入贵单位,请予以接诊。

初步印象:

主要现病史(转出原因):

主要既往史:

治疗经过:

转诊医生(签字):

联系电话:

                    (机构名称)

              

                                                             

说明:

1、本表供参合患者双向转诊转出时使用,由转诊医生填写。

2、初步印象:转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3、主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

4、主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。

5、治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。 

                                                        

 

存根

 

患者姓名          性别     年龄     医保证号           

家庭住址                       联系电话               

                 日因病情需要,转回            单位

 

转诊医生(签字):            

                       

                                                           

 

双向转诊下转单

 

              (机构名称):

现有患者            因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊。

诊断结果            医保证号             

主要检查结果:

 

 

治疗经过、下一步治疗方及康复建议:

 

转诊医生(签字):

联系电话:

             (机构名称)

             

                                                          

填表说明

1、本表供参合患者双向转诊回转时使用,由转诊医生填写。

2、主要检查结果:填写患者接受检查的主要结果。

3、治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4、康复建议:填写经治医生对患者转出后需要进一步治

疗及康复提出的指导建议。



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